Arrêts maladie: ce qui change en 2012

Depuis le 1^er janvier 2012, le montant maximum des indemnités versées par l’Assurance maladie pendant un arrêt de travail a été abaissé. En parallèle, la lutte contre les arrêts abusifs est renforcée.

Baisse des indemnités, contrôle renforcé... La rigueur touche aussi les arrêts maladie. Notre éclairage pour mieux s'y retrouver.

Les montants d'indemnisation

Avant la réforme: L’indemnisation de l'assurance maladie commence à partir du 4^ème jour d’arrêt. Dans le cas général, elle est égale à 50% du salaire journalier du malade calculé sur la moyenne de ses salaires bruts des trois derniers mois travaillés, ou des 12 mois en cas d'activité saisonnière ou discontinue. Par exemple: sur la base d'un salaire journalier de 75€, l’indemnité est de 37,50€ par jour.

Quel est le nouveau montant maximum de l’indemnité? Pour les arrêts de travail qui ont débuté à partir du 1^er janvier 2012, le salaire est pris en compte dans la limite de 1,8 fois le smic mensuel (soit 2 517,06€ actuellement). Ainsi, le montant de l’indemnité journalière ne peut pas dépasser 41,38€ par jour. Pour les arrêts qui ont débuté avant cette date, ce plafond s’établit à 48,43€ par jour car il reste fixé en référence au plafond de la Sécurité sociale. 

Qui pâtit de cette nouvelle règle? Ce sont les assurés qui ont un salaire brut supérieur à 1,8 Smic brut (soit 2 517,06€) puisque leurs indemnités sont plafonnées. Elle peut aussi pénaliser les demandeurs d’emplois indemnisés par Pôle Emploi dont le salaire avant la cessation de leur activité était supérieur à ce plafond et qui se retrouveraient en arrêt maladie. Leur allocation chômage est suspendue et remplacée, sous certaines conditions, par une indemnisation par l’Assurance maladie qui est plafonnée selon les mêmes règles que pour les salariés.

Contrôle de la Sécurité sociale: les risques encourus

Face à l’augmentation des dépenses d’indemnisation des arrêts maladie (+ 4,5% en 2010), la lutte contre la fraude se renforce. Aujourd’hui, tous les arrêts de plus de 45 jours sont contrôlés. Pour les autres, la vigilance est accrue sur les arrêts répétés. Mais dans l’absolu, tout arrêt, même isolé, peut être visé.

Si un contrôleur se présente à domicile, l’intérêt de l’assuré est de le laisser entrer! Un refus peut entrainer une perte d’indemnisation. Même chose si le malade est contrôlé alors qu’il n’est pas chez lui aux heures où il devrait l’être (sauf cas particuliers) : de 9h à 11h et de 14h à 16h. Le médecin contrôleur peut demander à voir les ordonnances du malade, les résultats de ses éventuels examens médicaux (radio, prise de sang etc.). Il peut l’ausculter. Son rapport peut confirmer le bien-fondé de l’arrêt ou au contraire, considérer qu’il n’est pas (ou plus) médicalement justifié. Dans ce cas, le malade peut être privé d'une partie ou de l'intégralité de ses indemnités. Pour l’instant, il n’est pas possible d’exiger, à titre de sanction, un remboursement des indemnités versées. Mais le gouvernement a annoncé fin 2011, sa volonté d’instaurer, par décret, cette possibilité. A ce jour, ce texte n’est toujours pas paru. Affaire à suivre…

En cas de désaccord avec le contrôle de l’assurance maladie, l’assuré peut demander à bénéficier d’une expertise médicale. Le malade absent de chez lui pour raison médicale lors du contrôle peut, pour se dédouaner, produire tout justificatif (attestation établie par le professionnel de santé) prouvant qu’à l’heure dite, il était chez le médecin, ou qu’il réalisait des soins ou examens médicaux. 

Les contrôles effectués par les employeurs

Les chefs d’entreprise peuvent organiser leur propre contrôle lorsqu’une situation d’arrêt de travail leur inspire des doutes. Dès lors que l’employeur verse un complément de salaire à son employé absent pour maladie, cette contre-visite est admise. Elle se déroule selon les mêmes modalités qu’un contrôle médical de la Sécurité sociale. 

Si le médecin mandaté par l’employeur conclut que l’arrêt n’est pas ou n’est plus justifié, le salarié risque de perdre tout ou une partie du complément de salaire versé par son patron. Par ailleurs, la loi oblige la transmission du rapport établi, lorsqu’il est défavorable au salarié, à la Caisse d’assurance maladie concernée. Celle-ci peut, par ricochet, elle aussi suspendre l’indemnisation de cet assuré.

En cas de désaccord avec les conclusions de cette contre-visite patronale, le salarié peut solliciter une expertise auprès du Conseil des Prud’hommes (statuant en référé, c’est-à-dire rapidement). S’agissant d’un recours judiciaire, il vaut surtout pour les arrêts de longue durée. Pour éviter une perte de salaire, une reprise anticipée du travail est parfois proposée. Le salarié doit alors prévenir sa Caisse primaire d’assurance maladie.

Article diffusé sur NOTRE TEMPS

Par Anne Marie Le Gall le 06/02/12

http://www.notretemps.com/vos-droits/10008774-arrets-maladie-2012/3-les-controles-effectues-par-les-employeurs.html